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2. ¡Hola! Gracias por su interés en unirse a nuestro grupo de enfoque comunitario. Complete este formulario para registrarse en nuestra facilitación y debate de CHIP. Su participación nos ayudará a mejorar el bienestar de todos los residentes y visitantes de nuestra comunidad. Valoramos su tiempo y agradecemos cualquier comentario que pueda proporcionar. ¡Gracias por su apoyo!

4. 1. ¿A qué facilitación planea asistir?*

   1. Mattawa
   2. Moses Lake
   3. Royal City
   4. Ephrata
   5. Grand Coulee
   6. Quincy
   7. Warden
   8. Otras
6. Si es Otras, por favor escribe tu respuesta:
8. 2. Por favor proporcione la dirección de correo electrónico de su preferencia para comunicarse con el Plan de Mejora de Salud Comunitaria (CHIP, por sus siglas en inglés).*
10. 3. ¿Cuál es su código postal?
12. 4. ¿Cuál es el género que mejor lo describe?

    1. Mujer
    2. Hombre
    3. No binario
    4. Trans
    5. Prefiero no responder
    6. Otras
14. Si es Otras, por favor escribe tu respuesta:
16. 5. ¿Con qué raza se identifica?

    1. Blanco
    2. Negro o afroamericano
    3. Indio americano/Nativo de Alaska
    4. Nativo de Hawái/otra isla del Pacífico
    5. Asiático
    6. Otras
18. Si es Otras, por favor escribe tu respuesta:
20. 6. ¿Con qué etnia se identifica?

    1. Hispano/Latino/a/x
    2. No Hispano/Latino/a/x
22. 7. ¿Dónde trabajas?
24. 8. ¿Cuál es su edad?
26. 9. ¿Tiene alguna necesidad/preferencia dietética?*

    1. Sin necesidades/preferencias dietéticas
    2. Vegetariano
    3. Vegano
    4. Sin gluten
    5. Sin lácteos
    6. Alergia al maní
    7. Otras
28. 10. ¿Cuál es el idioma de su preferencia para esta facilitación y para el contacto con CHIP?

    1. Inglés
    2. Español
    3. Otras
30. Si es Otras, por favor escribe tu respuesta:
32. 11. ¿Tiene alguna necesidad de accesibilidad específica para esta reunión de facilitación? Por favor indíquelo a continuación. Haremos todo lo posible para acomodarlos.
34. 12. ¿Cómo se entero de la sesión para escuchar?*

    1. Facebook, Instagram
    2. Volante, Folleto
    3. Invitación por correo electrónico
    4. Boletin informativo
    5. Periódico
    6. Radio
    7. Amigo
    8. Otras
36. Si es Otras, por favor escribe tu respuesta:
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38. 1. Receive an email copy of this form.
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40. Submit

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